心路基金會 第十一屆好天天齊步走活動報名表

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心路基金會第十一屆好天天齊步走活動報名表

公告許明生 - 體育組 | 2024-02-26 | 點閱數： 147

活動內容因檔案過大，故以附件模式上傳，請有意願參加者詳閱參加辦法並自行報名

★填寫完畢，請親送樂朋家園或傳真至（06）921-6162，並請來電確認(06)921-5957 #101或#102、#107

心路基金會 第十一屆好天天齊步走活動報名表

填表日期: 年月日

單位名稱/姓名				緊急聯絡人/電話
統編/身分證字號				總報名費	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：元 □非澎湖籍居民 □捐款：元
聯絡人		電話	（）
手機		Mail		付款方式	□現金付款
地址				捐款收據開立方式	報名費收據開立選項 ( 下列請擇1勾選 )： □ 依據報名表名稱或姓名 □ 依據報名表附表姓名 □ 非依報名表或附表( 請填以下資料) 　抬頭名稱 : 統編（或身分證字號）：郵寄地址：
參與場次	■澎湖：澎湖縣政府廣場
參與人數	共_________人。
其他說明	1.澎湖場：澎湖縣居民或非澎湖縣之身心障礙者及一位陪同者得免報名費，身心障礙者請提供身障手冊或相關證明文件備查。 2.活動費用將作為心路智能障礙服務經費，報名費將開立捐款收據。 3.場地活動已投保公共意外責任險。 4.報名受理時間：週一至週五8:30~17:00。澎湖場聯絡人：蔡先生 06-9215957#101 許小姐06-9215957#102、呂小姐 06-9215957#107

2024/3/23好天天齊步走報名表-附表 ※捐款550元：加贈手機墊片、涼感運動毛巾 ※捐款850元：加贈手機墊片、涼感運動毛巾、漁夫帽【謝謝您，請多多支持愛心捐款】
No.	姓名	生理性別	身分資料	身份及報名方案	聯絡方式	開立個別捐款收據
1		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
					地址
			身份證字號
					mail
2		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
					地址
			身份證字號
					mail
3		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
					地址
			身份證字號
					mail

2024/3/23好天天齊步走報名表-附表 ※捐款550元：加贈手機墊片、涼感運動毛巾 ※捐款850元：加贈手機墊片、涼感運動毛巾、漁夫帽【謝謝您，請多多支持愛心捐款】
No.	姓名	生理性別	身分資料	身份及報名方案	聯絡方式	開立個別捐款收據
4		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
					地址
			身份證字號
					mail
5		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
					地址
			身份證字號
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6		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
					地址
			身份證字號
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2024/3/23好天天齊步走報名表-附表 ※捐款550元：加贈手機墊片、涼感運動毛巾 ※捐款850元：加贈手機墊片、涼感運動毛巾、漁夫帽【謝謝您，請多多支持愛心捐款】
No.	姓名	生理性別	身分資料	身份及報名方案	聯絡方式	開立個別捐款收據
7		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
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			身份證字號
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8		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
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9		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
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10		c男 c女	出生年月日	□澎湖籍居民/身心障礙者/愛心陪同者1位： □捐款：□550元 □850元 □非澎湖籍居民 □捐款：□300元 □550元 □850元	電話	□是 □否
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